Ce texte prolonge le débat sur la décision médicale et sanitaire qui avait été initié autour de l’Evidence-based-medecine (EBM) avec la carte blanche intitulée : « le rôle de la formation des médecins et de l’épistémologie médicale dans la crise de la Covid 19 ». Discussion qui s’est poursuivie au sein d’une deuxième carte blanche, centrée – comme son titre l’indique – sur une critique du principe de précaution :« Principe de précaution ou « risque du blâme » ? A suivi l’interrogation sur la déstructuration du système de santé au regard de l’incapacité à reconnaître les ressources propres à celui-ci, question introduite avec une troisième carte blanche : « Globalité, partenariat, autonomie en santé. Quand l’urgence balaie tout, mais révèle l’essentiel ! ».
Par[note] :
- Florence PARENT, médecin, docteur en santé publique, coordinatrice du groupe thématique « Éthique des curriculums en santé » de la Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
- Fabienne GOOSET, docteur en lettres, certifiée en éthique du soin.
- Manoé REYNAERTS, philosophe, membre du groupe thématique « Éthique des curriculums en santé » de la Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
- Helyett WARDAVOIR, master santé publique, membre du groupe thématique « Éthique des curriculums en santé » de la Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
- Dr Isabelle François, médecin et psychothérapeute, membre du groupe thématique « Éthique des curriculums en santé » de la Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
- Dr Benoit NICOLAY, médecin, anesthésiste-réanimateur, micro-nutritionniste.
- Dr Emmanuelle CARLIER, médecin, pédiatre.
- Dr Véronique BAUDOUX, médecin généraliste.
- Jean-Marie DEKETELE, professeur émérite de l’UCL et de la Chaire UNESCO en Sciences de l’Éducation (Dakar).
De l’évanescence de l’âme à l’émergence d’un robot…
« Je m’intéresse à cette idée selon laquelle le monde s’est aplati et rétréci ces dernières années, aspiré dans les mondes virtuels. Il semble maintenant être fait de minces et fragiles couches de faits et matériaux. »[note]
La réduction du monde comme peau de chagrin tels les corps recroquevillés retrouvés, seuls, sur leur lit dans les EHPADs en mai 2020 serait-elle le signe d’une disparition plus définitive ? Celle de l’âme, qui amène Mafalda[note] à tant de perplexité : « Peut-être bien qu’en ce monde, il y a de plus en plus de gens et de moins en moins de personnes. »
Encore semble-t-il que l’âme se manifeste, suggérant sa présence que certains osent même ressusciter….
« On va vers une casse psychologique et psychiatrique, très très importante. Il y aura un avant et un après. Les gens sont traumatisés. À tous les niveaux. Dans les Ehpad, par exemple, on sait que des personnes âgées sont mortes de phénomènes de glissement et d’angoisse. D’autres sont traumatisées d’avoir dû enterrer un parent de façon bâclée. Ce sont des petits exemples entre mille. Il y a une urgence absolue à prendre en compte la dimension psychologique de la crise actuelle. » [note]
Comment en sommes-nous arrivés là ?
En ayant centré le débat médiatique, politique et, in fine, médical sur la seule maladie, voire sur le seul virus et son éradication, nous avons tronqué le réel par élimination du Sujet-psychologique (en tant qu’objet lui-même). Mais à quelles fins ? On peut avancer une hypothèse qui tiendrait à la volonté de détourner le réel de (ou à l’incapacité d’inclure) sa part d’incertitude (situé du côté du particulier et du singulier), tout en le dirigeant vers sa part qui nous semble, à nous modernes, la plus certaine : celle du chiffre et des calculs statistiques ayant valeur d’universel.
N’y aurait-il pas du Descartes dans cette attitude de rejeter voire nier la diversité du réel et son mouvement originaire – pourtant constitutifs de nos existences – en se tournant vers la seule (croyance en la) rationalité des mathématiques, en proximité immédiate avec les technosciences ?
Notre modernité paraît se situer au milieu du gué de la certitude et de l’incertitude. La crise de la démocratie qui semble être aujourd’hui la nôtre pourrait-elle être, d’abord, le symptôme d’une « crise de la cinquantaine »[note], métaphore de l’angoisse liée à notre finitude, soudain révélée au milieu d’une ère de transhumanisme, par la Covid 19 ?
L’enjeu épistémologique d’un système de santé et d’une société : le choix de l’in/certitude
L’orientation épistémologique[note] d’une société est un « fait total » historiquement et culturellement situé. Elle affecte l’ensemble de nos comportements car elle imprègne notre manière de voir le réel, d’interagir avec celui-ci, et même de le considérer.
Cette considération au sens où Corine Pelluchon l’entend[note] est d’une certaine manière résumée par la phrase reprise de l’ouvrage de Damasio intitulé « L’erreur de Descartes » : « L’une des variantes de l’erreur de Descartes est de ne pas voir que l’esprit humain est incorporé dans un organisme biologique complexe, mais unique en son genre, fini et fragile ; elle empêche donc de voir la tragédie que représente la prise de conscience de cette fragilité, cette finitude et cette unicité. Et lorsque les êtres humains sont incapables d’apercevoir la tragédie fondamentale de l’existence consciente, ils sont moins enclins à chercher à l’adoucir, et peuvent, de ce fait, avoir moins de respect pour la valeur de la vie. »[note] Or, comme nous le rappelle A. Damasio, la considération pour l’existence et pour la vie s’ouvre dans notre soi, en celui de nos émotions, en celui capable aussi d’histoire, celui autobiographique, car si : « Les émotions sont les exécuteurs et les serviteurs zélés du principe de valeur, le produit le plus intelligent à ce jour de la valeur biologique. », le soi est, quant à lui « dans chaque esprit conscient (…) le premier représentant des mécanismes de régulation vitale, le gardien et le conservateur de la valeur biologique. »[note]
C’est qu’à force d’être dans « le monde des idées », nous sommes tombés dans le piège contre lequel nous met en garde Jocelyn Benoist[note]. Ce piège est celui où le concept (ou ce qui se définit par la théorie ou la proposition) et le particulier (ou ce qui se définit par l’expérience du Sujet ou le vécu) seraient opposés l’un à l’autre. Bien qu’il soit facile et confortable de se couler dans cette vision marquée par l’antagonisme, J. Benoist insiste sur la radicale nécessité de ne pas voir les choses ainsi !
Mais serait-il trop tard ?
En effet, nous nous sommes ‘fabriqués’[note], massivement, dans une perspective trop exclusivement cartésienne[note], du seul côté du concept en rupture avec le particulier. C’est-à-dire dans une épistémologie cognitiviste (de la raison pure), qui plus est réductrice, par sa démarche de maîtrise, fondée sur une épistémologie positiviste (recherche de la certitude et de la preuve par la démonstration expérimentale).
Une telle épistémologie s’ancre dans un platonisme de longue date, c’est-à-dire en rupture avec le corps et le monde sensible. Et ceci, plus certainement encore dans notre monde occidental, du reste particulièrement touché par cette crise sanitaire. En termes de développement de ressources humaines nous pourrions considérer Descartes comme étant le plus grand manager de tous les temps.
Au sein de « cette fabrique », certains sous-groupes sont plus à risque à la fois pour eux-mêmes et pour les populations en général par le fait de leur capacité décisionnelle dans la cité. Ce sont notamment les milieux dits scientifiques, dont les médecins et certaines autres catégories de soignants, mais également les juristes, les économistes …, ainsi que, d’une certaine façon, la structure universitaire par voie éducative.
Il faut une forte conscience et un arrachement de longue haleine pour s’émanciper d’une telle dérive cognitiviste, sans pour autant s’y opposer ! En effet, la question n’est pas tant de rejeter les Lumières que d’en comprendre les limites et de s’en affranchir. Nous rejoignons en cela Corinne Pelluchon quand elle dit : « Les critiques adressées à la philosophie des Lumières peuvent nous aider à compléter son projet inachevé. »[note]
Ainsi dans cette crise de la Covid, face à l’enfermement de nos aînés….
« Hécatombe de désespoir et dénuement de solitude également dès lors que l’ensemble d’une vie se concluait, au mieux, par quelques secondes d’un échange vidéo via un smartphone. Le fils parfois traversa même la France pour voir le père mourant, attestations du maire comme du médecin en poche : mais le gendarme de la vie le lui interdit et le fils s’en retourna, lesté d’une amende de 135 euros. Il ne vit le père ni mourant ni mort : le président de la République avait prévenu : cette guerre, nous la gagnerions « quoi qu’il en coûte ». »[note]
Comment nos corps peuvent-ils accepter de telles souffrances ? Sentant que quelque chose « ne va pas », notre intelligence a besoin d’autres armes pour argumenter le refus du corps de poursuivre dans une telle direction…encore faut-il sentir.
« A un moment, le robot reçoit une balle dans le bras. L’enfant lui demande s’il a mal. Le robot répond : « Qu’est-ce qu’avoir mal ? ». L’enfant ne peut lui répondre que ceci : avoir mal, c’est avoir mal, c’est sentir une douleur, c’est se sentir ayant une douleur, autrement dit, sentir, c’est sentir. »[note]
La réponse vient de nos corps
« Le progrès futur des sciences cognitives semble impliquer des efforts toujours croissants pour ancrer nos recherches dans le monde réel de la sensation et de l’action. À partir de cet ancrage, le temps, le monde et le corps émergent en tant qu’acteurs signifiants dans le champ de la cognition. Comment avons-nous pu les oublier ? »[note]
Si paradoxalement, dans le monde médical, c’est l’avancée des neurosciences qui démontre le maillage, le réseau, la complexité spatio-temporelle, l’au-delà de toutes antinomies dualistes de L’Être-au-monde, celui-ci s’appauvrit, perdu et tout puissant à la fois dans son monde technoscientifique, replié dans ses empreintes culturo-cartésiennes et positivistes, toujours comme « Maître et possesseur de la nature ». C’est ce qui peut nous faire comprendre ce sentiment ambigu qui nous habite aujourd’hui…
« Confusément, nous sentons tous – et c’est sans doute là l’origine de cette souffrance psychologique qui nous accable – que le monde qui se dessine et dont le virus accélère l’avènement est le contraire même de la vie. Car la vie est fondamentalement dans l’immaîtrisé, dans la présence charnelle au monde et à l’autre. »[note]
Or, c’est justement de l’expérience et du particulier, piliers d’un jugement réfléchissant[note], dont on s’éloigne toujours plus.
Par ailleurs, « Notre médecine, bien qu’ultra-performante, échoue trop souvent à soutenir les patients et leur entourage. Devenir médecin exige non seulement d’apprendre le fonctionnement de l’organisme et les mécanismes des maladies, mais aussi de s’interroger sur l’expérience des malades et l’art de soigner. »[note]
Mais peut-on arriver à une telle perspective quand l’âme est balayée en quelques heures de cours théoriques par une vague introduction à la psychosomatique dans le meilleur des cas ?
Esprit, psyché ou émotion : un impensé des cursus de médecine ?
« Vous déplorez notre grande « immaturité psychique » collective. Que voulez-vous dire par là ? « La population connaît très mal le psychisme humain. C’est comme si on avait mis toute notre ingénierie dans le rationalisme et dans la logique en oubliant la part d’intelligence qui vient structurer notre psyché. Or, elle doit, elle aussi, être éduquée et étudiée… au même titre que les mathématiques. Les grands ressorts psychiques sont très mal connus de la population. Or, comment maîtriser ce qu’on ne connaît pas ? À voir la psyché humaine comme un non-sujet, on se désarme nous-mêmes. (…) Je me demande sérieusement s’il ne faudrait pas y dédier un cours à l’école. Il existe, en effet, des lois psychiques structurelles qui mériteraient d’être mieux connues, mieux comprises. On gagnerait tous à entrer de façon compétente et rigoureuse dans ces sujets. Il ne s’agirait évidemment pas de s’immiscer dans l’intimité de chacun, mais d’enseigner aux jeunes générations ce que sont les grands invariants de la psyché humaine. Produire des sociétés différentes passe, aussi, par cela. »[note]
Cynthia Fleury rejoint par-là ce que disait, autrement, dans les années 1960, Henri Laborit dans la préface de son ouvrage « Éloge de la fuite » : « Je regrette de devoir fournir cette caricature du fonctionnement nerveux central. Comme ce fonctionnement est à la base de tous nos jugements, de toutes nos actions, il est nécessaire de le rappeler. (…) Mais aussi longtemps que les connaissances progressives qui le concernent et que nous en avons ne feront pas partie de l’acquis fondamental de tous les hommes, au même titre que le langage dont il est la source (alors que celui-ci exprime surtout notre inconscient sous le discours logique), nous ne pourrons pas faire grand-chose. Tout sera toujours noyé dans le verbalisme affectif. »[note]
Nous rejoignons Cynthia Fleury dans cette urgence, cependant nous la considérons sous l’angle d’une épistémologie centrée sur l’action[note], en proximité immédiate avec l’expérience (du Sujet) et le particulier (contextes professionnels et de vie), évitant l’erreur historique dénoncée par J. Benoist d’être exclusivement du côté du concept en rupture avec l’action. C’est ainsi qu’on parlera de compétences émotionnelles en lien avec le champ de la psychologie des émotions.
La question de savoir si les émotions optimisent ou entravent notre fonctionnement, c’est-à-dire si elles sont adaptatives ou si, à l’inverse, elles participent d’un désordre psychologique, trouve une réponse, sur un plan pédagogique, grâce à cette notion de compétence émotionnelle qui réconcilie précisément ces deux points de vue[note].
Avec cette crise il apparaît plus que jamais prioritaire de considérer les émotions dans les curriculums de formations en santé, a fortiori quand on envisage la place des émotions dans la prise de décision.
En effet, le rôle des émotions dans la capacité de décider émerge dans la littérature scientifique depuis déjà quelques années faisant suite aux travaux pionniers de Damasio notamment dans son ouvrage « L’erreur de Descartes ». Celui-ci y démontre les liens entre décisions, perceptions et émotions favorisant ainsi, dans le champ du management prioritairement, le développement de modèles de pratiques décisionnelles plus intégrateurs. Leur transfert aux métiers du soin et au monde médical en général apparaît de plus en plus un enjeu crucial pour la qualité des soins et des services de santé. En effet, les professionnels de la santé, à différents niveaux organisationnels, sont tous concernés par la nécessité de juger de l’évolution de situations et le devoir de décider sur un plan managérial ou de gestion collective avec l’équipe soignante. Pour chaque situation de soin ou de gestion au niveau d’un patient, d’une famille, d’une collectivité ou d’une nation, le professionnel de la santé est amené, dans sa pratique[note], que celle-ci soit la plus quotidienne ou la plus exceptionnelle, à décider.
On peut également rendre compte d’une corrélation positive chez les professionnels de la santé entre intelligence émotionnelle et satisfaction au travail ; faculté d’empathie ; aptitude au travail collaboratif ; engagement organisationnel ; burn-out…[note]
L’intelligence émotionnelle, par le biais de l’introduction des compétences émotionnelles dans le développement professionnel, permettrait d’anticiper, de prévenir et de s’engager plus adéquatement afin de connaître des issues favorables à de nombreuses situations de santé où la place de l’empathie et/ou du travail en équipe apparaît cruciale.
C’est également à partir d’un travail sur nos émotions qu’il est possible progressivement de faciliter un changement d’attitude afin d’éviter les comportements discriminatoires portés par nos préjugés (toujours sous tendus par nos valeurs considérées, par chacun, comme seule vérité), si présents dans le monde médical[note].
Quand elles ne sont pas prises en compte, ce sont ces émotions aussi qui annulent toute efficacité aux formations à l’interprofessionnalité, quand on sait que l’enjeu de cette dernière est fondé sur des relations de pouvoirs dont on nie l’existence[note].
Enfin, ce sont ces mêmes émotions qui, quand elles ne sont pas identifiées et judicieusement interprétées, peuvent paradoxalement nous plonger dans une cécité redoutable quant à nos erreurs de jugement sous-jacentes qu’elles sont pourtant venues révéler. Le piège de la certitude se referme. Le conflit cognitif n’est plus envisageable et, par voie de conséquence, la possibilité d’apprendre.
Le conflit cognitif étant ce moment de confrontation à nos connaissances antérieures, dans le sens d’un doute, d’une incertitude. La possibilité réelle d’une remise en question de nos connaissances, afin de les faire évoluer, dépendra, d’une part, de nos propres capacités émotionnelles à faire face à de telles déstabilisations cognitives. De l’autre, de la sécurité affective liée à l’environnement.
Ceci est d’autant plus difficile dans des contextes où la pensée cartésienne, duelle, est à l’œuvre, comme c’est le plus souvent le cas dans le monde médical occidental dont elle est le cadre de référence. Et ceci renforcé par l’attitude commune historiquement et culturellement construite de la posture du médecin qui est celle du savant, c’est-à-dire celui qui sait, un « sachant ». Cette position est le plus souvent partagée par l’ensemble du « corps soignant » formaté trop exclusivement dans un seul paradigme de connaissance hégémonique, celui de la science et d’une épistémologie positiviste, recherchant comme seule clé de l’action, l’hypothétique assurance de certitude du seul savoir scientifique et de protocoles validés.
Une déstabilisation d’une forme de toute puissance peut engendrer de très fortes émotions et un rejet radical, – ou une impossibilité par incompétence ou cécité-, de toute possibilité de douter et d’agir en situation d’incertitude. Cependant si on manque systématiquement de prise de conscience sur nos erreurs (angles morts, incompétences), prérequis pour des apprentissages nouveaux et des changements de pratiques professionnelles, des ancrages erronés vont se construire dans la durée.
Plus en aval et à partir de notre perspective de l’agir, il ne s’agit pas seulement de considérer la dimension psychoaffective mais également sensorielle et perceptive dont rendent compte de nombreuses avancées des neurosciences (hypnothérapie ; gestion de la douleur chronique ; neuroplasticité ; pathologie chronique etc.)[note].
Ainsi le sentir que questionne l’enfant à l’adresse du robot participe d’une des dimensions de nos capacités d’agir, celle du toucher et de la perception dont témoignent de plus en plus de travaux notamment dans le champ de l’éducation. Pourquoi dès lors s’en priver ? Cézanne en peignant près de 80 fois la montagne Sainte Victoire nous aide à ouvrir les portes de la perception, et, de là, celle de l’émotion, permettant une ouverture ontologique de l’Être-au-monde. Ainsi pouvait-on lire dans ses conversations :
« Il faut, sans rien perdre de moi-même, que je rejoigne cet instinct (l’instinct des paysans), et que ces couleurs dans les champs éparses me soient significatives d’une idée comme pour eux d’une récolte. Ils sentent spontanément, devant un jaune, le geste de la moisson qu’il faut commencer, comme je devrais, moi, devant la même nuance mûrissante, savoir par instinct poser sur ma toile le ton correspondant et qui ferait onduler un carré de blé. De touche en touche ainsi la terre revivrait. À force de labourer mon champ, un beau paysage y pousserait (…). »[note]
En l’absence d’intelligence émotionnelle, les émotions, celles de la peur et de nos besoins sécuritaires, nous empêchent d’affronter notre responsabilité dans des décisions où l’incertitude est la règle, en nous enjoignant à toujours nous axer sur le seul jugement déterminant[note].
Un changement de paradigme nécessaire dans les études médicales
Celui-ci serait fondé sur une Raison qui n’oppose plus deux cerveaux, celui de la cognition et de l’émotion, et deux parties, celle du corps et de l’esprit, telle une crucifixion qui ne dit pas son nom.
Les sciences affectives nous le rappellent : « Nées dans les années 1960, les sciences cognitives se sont d’abord concentrées sur ce que l’on a appelé la « cognition froide » : le raisonnement, l’acquisition des connaissances, le langage, la perception. En résumé, tout ce qui n’est pas relatif au soi, et donc sans enjeu émotionnel. Pour autant, le véritable objectif des sciences cognitives est de rendre compte de tout ce qui se passe dans l’esprit. Elles ont rapidement compris qu’il leur manquait un aspect fondamental : la « cognition chaude », comprenant notamment l’étude de la conscience et des émotions. Cette opposition entre ces deux cognitions est simpliste, car il existe un entrelacement entre les deux. Néanmoins elle donne une bonne approximation de l’histoire des sciences cognitives. »[note]
La gestion, par la peur, de la peur face à l’incertitude[note], qui a prévalu pendant la crise de la Covid, vient rappeler qu’il fut inutile et coûteux d’extirper l’émotion de la raison, le féminin du masculin, au risque d’un « retour du refoulé » dont on ne maîtrise en général pas les abîmes ! Ceux-ci – féminin-masculin- n’étant pas entendus en tant que dualité de genre mais, au contraire, comme présence conjointe en chaque être humain.[note]
Plus fondamentalement, une telle ouverture qui participe d’une sortie du dualisme conceptuel émotion – cognition, devient, selon notre perspective développée dans un article princeps[note], condition de possibilité à une libération.
Cela commence nécessairement par le gouvernement de soi [note] et s’oppose à la « cure socratique »[note], la sortie de crucifixion devant être totale.
Reliance ou nouvelles frontières ?
Poursuivant sur le chemin des binarisations, plutôt que sur celui des reliances et de l’intégration, restera, avec le président de la République française, à traiter la mort en ennemie et à lui déclarer la guerre. « Si son assertion peut être qualifiée d’extraordinaire c’est que, sans doute pour la première fois de l’histoire de l’humanité, un État ne déclarait rien de moins que la guerre contre la mort ; le Président l’affirmait, elle ne passerait pas par nous. »[note]
Si nous ne parvenons pas à concilier l’incertitude avec la certitude, le chaos de la Vie avec la question même de la finitude, seule certitude, nous en sommes amenés à, progressivement, rejeter celle-ci en (re-)érigeant de nouvelles frontières entre morts et vivants…
Marie de Hennezel, psychologue spécialisée dans la fin de vie dit ceci : « Nos experts scientifiques et nos gouvernants ont commis une faute. Ils ont sous-estimé l’importance des rites immémoriaux qui relient les vivants et les morts. Ils ont désespéré les mourants en leur volant leur mort. Ils ont fragilisé les vivants en leur volant un moment essentiel de leur vie. » [note]
