Deze tekst breidt het debat over de medische besluitvorming en de besluitvorming in de gezondheidszorg uit dat rond Evidence-based-medicine (EBM) op gang werd gebracht met de carte blanche getiteld : « De rol van de opleiding van artsen en de medische epistemologie in de crisis van de Covid 19 . De discussie werd voortgezet in een tweede carte blanche, die – zoals de titel aangeeft – was toegespitst op een kritiek op het voorzorgsbeginsel: « Voorzorgsbeginsel of « risico van schuld »? ? Daarop volgde de kwestie van de destructurering van het gezondheidsstelsel in verband met de niet-erkenning van de eigen middelen, een kwestie die met een derde carte blanche werd ingevoerd: « Globaliteit, partnerschap, autonomie in de gezondheidszorg. Als de nood alles wegveegt, maar het essentiële onthult! .
Door [note] :
- Florence PARENT, arts, doctor in de volksgezondheid, coördinator van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
- Fabienne GOOSET, Doctor in de Letteren, gecertificeerd in de ethiek van de zorg.
- Manoé REYNAERTS, filosoof, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Internationale Franstalige Vereniging voor Medisch Onderwijs (SIFEM).
- Helyett WARDAVOIR, Master in de Volksgezondheid, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Internationale Franstalige Vereniging voor Medisch Onderwijs (SIFEM).
- Dr. Isabelle François, arts en psychotherapeut, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
- Dr Benoit NICOLAY, arts, anesthesist, microvoedingsdeskundige.
- Dr Emmanuelle CARLIER, arts, kinderarts.
- Dr Véronique BAUDOUX, huisarts.
- Jean-Marie DEKETELE, professor emeritus van de UCL en van de UNESCO-leerstoel voor onderwijswetenschappen (Dakar).
Van het verdwijnen van de ziel tot de opkomst van een robot…
» Ik ben geïnteresseerd in het idee dat de wereld de laatste jaren plat en gekrompen is geworden en in virtuele werelden is gezogen. Het lijkt nu te zijn gemaakt van dunne en breekbare lagen van feiten en materialen. « [note]
Zou het krimpen van de wereld, zoals de ineengedoken lichamen die in mei 2020 alleen op hun bed in de EHPAD’s werden gevonden, het teken kunnen zijn van een meer definitieve verdwijning? Dat van de ziel, die Mafalda brengt[note] tot zoveel verbijstering:« Misschien zijn er in deze wereld steeds meer mensen en steeds minder mensen.
Toch lijkt het erop dat de ziel zich manifesteert, haar aanwezigheid suggereert dat sommigen zelfs durven te herrijzen….
« We stevenen af op een psychologische en psychiatrische instorting, heel erg belangrijk. Er zal een voor en na zijn. Mensen zijn getraumatiseerd. Op alle niveaus. In verpleeghuizen bijvoorbeeld is bekend dat bejaarden sterven door uitglijden en angst. Anderen zijn getraumatiseerd doordat ze een familielid op een verknipte manier hebben moeten begraven. Dit zijn slechts enkele van de vele voorbeelden. Het is absoluut noodzakelijk dat rekening wordt gehouden met de psychologische dimensie van de huidige crisis. » [note]
Hoe zijn we hier gekomen?
Door het debat in de media, in de politiek en uiteindelijk in de geneeskunde te concentreren op de ziekte alleen, of zelfs op het virus en de uitroeiing ervan, hebben wij de werkelijkheid afgeknot door het psychologische subject (als object zelf) te elimineren. Maar met welk doel? Een hypothese zou kunnen zijn dat het reële zijn deel van de onzekerheid (gelegen aan de kant van het bijzondere en het singuliere) wordt ontnomen (of niet kan omvatten), terwijl het wordt gericht op het deel dat ons modernen het meest zeker lijkt: dat van het cijfer en de statistische berekeningen die universele waarde hebben.
Is er niet iets van Descartes in deze houding van verwerping of zelfs ontkenning van de verscheidenheid van de werkelijkheid en haar oorspronkelijke beweging – die nochtans constitutief zijn voor ons bestaan – door zich te wenden tot de enige (geloof in de) rationaliteit van de wiskunde, in de onmiddellijke nabijheid van de techno-wetenschappen?
Onze moderniteit lijkt in het midden te staan van de doorwaadbare plaats van zekerheid en onzekerheid. Zou de crisis van de democratie die wij thans doormaken in de eerste plaats een symptoom kunnen zijn van een « mid-life crisis »?[note]Is dit een metafoor voor de angst voor onze eindigheid, die plotseling aan het licht komt midden in een tijdperk van transhumanisme, door Covid 19?
De epistemologische uitdaging voor een gezondheidsstelsel en een samenleving: de keuze van de onzekerheid
Epistemologische oriëntatie[note] van een samenleving is een historisch en cultureel gesitueerd « totaal feit ». Het beïnvloedt al ons gedrag omdat het doordringt in de manier waarop wij de werkelijkheid zien, ermee omgaan en zelfs overwegen.
Deze overweging in de zin zoals Corine Pelluchon die opvat[note] wordt in zekere zin samengevat door de zin uit Damasio’s « Fout van Descartes »: « We moeten oppassen dat we ons niet vergissen. Een variant van de fout van Descartes is dat hij niet inziet dat de menselijke geest ingebed is in een complex, maar uniek, eindig en kwetsbaar biologisch organisme, en daarom de tragedie niet inziet van het zich bewust worden van deze broosheid, eindigheid en uniciteit. En wanneer mensen niet in staat zijn de fundamentele tragedie van het bewuste bestaan in te zien, zijn zij minder geneigd te trachten deze te verzachten, en hebben zij wellicht daardoor minder respect voor de waarde van het leven. « [note] Nu, als A. Damasio herinnert ons eraan dat de overweging voor het bestaan en voor het leven zich opent in ons zelf, in het zelf van onze emoties, in het zelf dat in staat is tot geschiedenis, het autobiografische zelf, want als : » Emoties zijn de ijverige uitvoerders en dienaars van het waardebeginsel, het meest intelligente product tot op heden van biologische waarde. « Het zelf daarentegen is « in elke bewuste geest (…) de primaire vertegenwoordiger van de mechanismen van vitale regulatie, de bewaker en bewaarder van biologische waarde. « [note]
Door ons in « de wereld van ideeën » te bevinden, zijn we in de val gelopen waar Jocelyn Benoist ons voor waarschuwt[note]. Deze val is er een waarin het concept (of wat gedefinieerd wordt door theorie of propositie) en het bijzondere (of wat gedefinieerd wordt door deervaring van het subject of geleefde ervaring) tegenover elkaar zouden staan. Hoewel het gemakkelijk en comfortabel is om in deze antagonistische visie te passen, dringt J. Benoist aan op de radicale noodzaak om de dingen niet op deze manier te zien!
Maar zou het te laat zijn?
Inderdaad, we hebben onszelf « gemaakt[note]massaal, vanuit een te exclusief Cartesiaans perspectief[note]Dit is de enige kant van het concept dat zich losmaakt van het bijzondere. Dat wil zeggen, in een cognitivistische epistemologie (van de zuivere rede), die bovendien reductief is, door haar benadering van beheersing, gebaseerd op een positivistische epistemologie (zoeken naar zekerheid en bewijs door experimentele demonstratie).
Een dergelijke epistemologie is geworteld in een reeds lang bestaand Platonisme, d.w. z. in een breuk met het lichaam en de zintuiglijke wereld. Dit geldt des te meer in onze westerse wereld, die bijzonder zwaar door deze gezondheidscrisis wordt getroffen. Wat de ontwikkeling van human resources betreft, kunnen we Descartes beschouwen als de grootste manager aller tijden.
Binnen deze « fabriek » lopen bepaalde subgroepen een groter risico, zowel voor zichzelf als voor de bevolking in het algemeen, vanwege hun beslissingsbevoegdheid in de stad. Daartoe behoort de zogenaamde wetenschappelijke gemeenschap, met inbegrip van artsen en bepaalde andere categorieën zorgverleners, maar ook juristen, economen, enz., alsmede in zekere zin de universitaire structuur via het onderwijs.
Het vergt een sterk bewustzijn en een lange strijd om zich te emanciperen van zo’n cognitivistische drift, zonder er tegenin te gaan! Het gaat er inderdaad niet zozeer om de Verlichting af te wijzen, als wel haar grenzen te begrijpen en zich ervan te bevrijden. Wij zijn het eens met Corinne Pelluchon wanneer zij zegt: « De kritiek op de filosofie van de Verlichting kan ons helpen om haar onvoltooide project te voltooien.[note]
Dus in deze crisis van de Covid, geconfronteerd met de opsluiting van onze ouderen….
» Er was ook veel wanhoop en eenzaamheid toen iemands hele leven in het beste geval werd afgesloten met een paar seconden video-uitwisseling via een smartphone. De zoon doorkruiste soms zelfs Frankrijk om zijn stervende vader te zien, met attesten van de burgemeester en de dokter op zak: maar de gendarme van het leven verbood hem dat en de zoon keerde terug, gebukt onder een boete van 135 euro. Hij zag de vader sterven noch dood: de president van de republiek had gewaarschuwd dat deze oorlog zou worden gewonnen « koste wat het kost « . « [note]
Hoe kan ons lichaam zulk lijden accepteren? Onze intelligentie voelt aan dat er iets « mis » is en heeft andere wapens nodig om de weigering van het lichaam om in die richting verder te gaan te beargumenteren…toch moeten we voelen.
» Op een gegeven moment, wordt de robot in zijn arm geschoten. Het kind vraagt hem of hij pijn heeft. De robot antwoordt: « Wat is pijn? Het kind kan alleen dit antwoorden: pijn doen is pijn doen, pijn voelen, zichzelf pijn voelen, met andere woorden, voelen is voelen. « [note]
Het antwoord komt van ons lichaam
» Toekomstige vooruitgang in de cognitiewetenschap lijkt te impliceren dat wij ons steeds meer inspannen om ons onderzoek te verankeren in de reële wereld van gewaarwording en actie. Vanuit deze verankering komen de tijd, de wereld en het lichaam naar voren als belangrijke actoren op het gebied van de cognitie. Hoe konden we ze vergeten? « [note]
Als, paradoxaal genoeg, in de medische wereld het de vooruitgang van de neurowetenschap is die de mazen, het netwerk, de spatio-temporele complexiteit, het voorbij zijn van alle dualistische antinomieën van het Zijn-in-de-wereld aantoont, dan is deze laatste tegelijkertijd verarmd, verloren en almachtig in zijn techno-wetenschappelijke wereld, gevouwen in zijn culturo-cartesiaanse en positivistische imprints, nog steeds als « Meester en bezitter van de natuur ». Dit is wat ons het dubbelzinnige gevoel kan doen begrijpen dat we vandaag hebben…
» Verwarrend genoeg hebben wij allen het gevoel – en dit is ongetwijfeld de oorsprong van het psychisch leed dat ons overvalt – dat de wereld die zich aan het vormen is en waarvan de komst door het virus wordt versneld, het tegendeel is van het leven. Want het leven is fundamenteel in het ongecontroleerde, in de vleselijke aanwezigheid in de wereld en in de ander. « [note]
Het is echter juist uit ervaring en het bijzondere, de pijlers van een reflectief oordeel [note] waar we steeds verder van verwijderd raken.
Bovendien, » Onze geneeskunde is weliswaar zeer efficiënt, maar slaagt er te vaak niet in patiënten en hun familie te ondersteunen. Om arts te worden moet men niet alleen de werking van het lichaam en de ziektemechanismen leren, maar ook de ervaring van de zieken en de kunst van het genezen in vraag stellen. « [note]
Maar kan men tot een dergelijk perspectief komen wanneer de ziel in een paar uur theoretische lessen wordt weggevaagd door een vage inleiding in de psychosomatiek in de beste gevallen?
Geest, psyche of emotie: een ondoordacht medisch curriculum?
» U betreurt onze grote collectieve ‘psychische onvolwassenheid’. Wat bedoel je daarmee? » Mensen weten heel weinig over de menselijke psyche. Het is alsof wij al onze techniek in rationalisme en logica hebben gestoken en de intelligentie vergeten hebben die onze psyche structureert. Maar het moet ook opgevoed en bestudeerd worden… net als wiskunde. Het publiek is zich zeer weinig bewust van de grote psychologische krachten die aan het werk zijn. Maar hoe kun je controleren wat je niet weet? Door de menselijke psyche te zien als een niet-onderwerp, ontwapenen we onszelf. (…) Ik vraag me serieus af of er niet een speciale cursus op school moet komen. Er zijn in feite structurele psychische wetten die het verdienen beter bekend te worden en beter te worden begrepen. Wij zouden allen baat hebben bij een bekwame en rigoureuze instap in deze vakken. Het gaat er natuurlijk niet om zich te mengen in de intimiteit van elk individu, maar om de jongere generaties te onderrichten over de grote invarianten van de menselijke psyche. Het produceren van verschillende samenlevingen houdt ook in. « [note]
Cynthia Fleury herhaalt wat Henri Laborit in de jaren zestig zei in het voorwoord van zijn boek « Lof der vlucht »: « Het enige wat ik kan zeggen is dat we moeten oppassen dat we niet in het midden blijven steken. Het spijt me dat ik deze karikatuur moet geven van het functioneren van het centrale zenuwstelsel. Aangezien dit functioneren de basis is van al onze oordelen en handelingen, is het noodzakelijk het in herinnering te brengen. (…) Maar zolang de voortschrijdende kennis die wij ervan hebben geen deel uitmaakt van de fundamentele kennis van alle mensen, op dezelfde wijze als de taal waarvan zij de bron is (hoewel deze laatste vooral ons onbewuste onder het logische discours uitdrukt), zullen wij niet veel kunnen uitrichten. Alles zal altijd verzuipen in emotioneel verbalisme. « [note]
Wij zijn het met Cynthia Fleury eens over deze urgentie, maar wij beschouwen deze vanuit de invalshoek van een epistemologie die gericht is op de actie[note], in de onmiddellijke nabijheid van de ervaring (van het subject) en het bijzondere (beroeps- en levenscontext), waarbij wij de door J. Benoist aan de kaak gestelde historische vergissing vermijden om uitsluitend aan de kant te staan van het concept dat breekt met de actie. Wij zullen dus spreken van emotionele competenties in verband met het gebied van de emotionele psychologie.
De vraag of emoties ons functioneren optimaliseren of belemmeren, d.w.z. of zij adaptief zijn dan wel, omgekeerd, deel uitmaken van een psychische stoornis, wordt vanuit pedagogisch oogpunt beantwoord door het begrip emotionele competentie, dat deze twee gezichtspunten met elkaar verzoent [note] .
Met deze crisis lijkt het belangrijker dan ooit om emoties in de curricula van de gezondheidsopleidingen aan bod te laten komen, vooral als het gaat om de plaats van emoties in de besluitvorming.
De rol van emoties in het vermogen om beslissingen te nemen duikt inderdaad al enkele jaren op in de wetenschappelijke literatuur, na het baanbrekende werk van Damasio, met name in zijn boek « Descartes’ Error ». Hij toont de verbanden aan tussen beslissingen, percepties en emoties, en moedigt zo, met name op het gebied van management, de ontwikkeling aan van meer inclusieve modellen van besluitvormingspraktijken. Hun overdracht naar de zorgberoepen en naar de medische wereld in het algemeen wordt steeds meer van cruciaal belang voor de kwaliteit van de zorg en de gezondheidsdiensten. De beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, op verschillende organisatorische niveaus, zijn immers allen betrokken bij de noodzaak om de evolutie van de situaties te beoordelen en bij de plicht om te beslissen over een leidinggevend of collectief beheersniveau met het team in de gezondheidszorg. Voor elke zorg- of beheerssituatie op het niveau van een patiënt, een gezin, een gemeenschap of een natie, wordt de gezondheidswerker in zijn of haar praktijk geleid[note]Het is aan u om te beslissen of het laatste het meest alledaagse of het meest uitzonderlijke is.
Bij gezondheidswerkers kan ook een positieve correlatie worden gemeld tussen emotionele intelligentie en arbeidstevredenheid; empathie; vermogen om samen te werken; organisatorische inzet; burn-out…[note]
Emotionele intelligentie, door de invoering van emotionele competenties in de beroepsontwikkeling, zou het mogelijk maken adequaterte anticiperen, te voorkomen enzich in te zetten voor gunstige resultaten in tal van gezondheidssituaties waarin de plaats van empathie en/of teamwork van cruciaal belang blijkt.
Het is ook door te werken aan onze emoties dat het mogelijk is geleidelijk een verandering van houding te bevorderen om discriminerend gedrag te vermijden dat gebaseerd is op onze vooroordelen (die altijd gebaseerd zijn op onze waarden, die door iedereen als de enige waarheid worden beschouwd), die zo aanwezig zijn in de medische wereld [note] .
Als er geen rekening mee wordt gehouden, zijn het ook deze emoties die elke doeltreffendheid van de interprofessionele opleiding tenietdoen, wanneer men weet dat het gaat om een kwestie die gebaseerd is op machtsverhoudingen waarvan het bestaan wordt ontkend [note] .
Tenslotte zijn het deze zelfde emoties die, wanneer zij niet onderkend en oordeelkundig geïnterpreteerd worden, ons paradoxaal genoeg in een vreselijke blindheid kunnen storten voor onze onderliggende beoordelingsfouten die zij nochtans aan het licht hebben gebracht. De valstrik van de zekerheid sluit zich. Cognitief conflict is niet langer een optie, en daarmee de mogelijkheid om te leren.
Het cognitieve conflict is dat moment van confrontatie met onze vroegere kennis, in de zin van twijfel, onzekerheid . De reële mogelijkheid om onze kennis in vraag te stellen, om ze te doen evolueren, zal enerzijds afhangen van onze eigen emotionele capaciteiten om een dergelijke cognitieve destabilisatie aan te kunnen. Anderzijds houdt emotionele veiligheid verband met de omgeving.
Dit is des te moeilijker in contexten waar het dubbele cartesiaanse denken aan het werk is, zoals meestal het geval is in de westerse medische wereld, waarvoor dit het referentiekader is. Dit wordt nog versterkt door de historisch en cultureel geconstrueerde gemeenschappelijke houding van de arts, die die is van de wetenschapper, d.w.z. degene die weet, een « kenner ». Dit standpunt wordt meestal gedeeld door de gehele « verpleegkundige beroepsgroep », die te exclusief is geformeerd in één enkel hegemoniaal kennisparadigma, dat van de wetenschap en een positivistische epistemologie, die als enige sleutel tot handelen de hypothetische zekerheid van wetenschappelijke kennis en gevalideerde protocollen zoekt.
De destabilisatie van een vorm van almacht kan leiden tot zeer sterke emoties en een radicale verwerping – of onmogelijkheid, wegens onbekwaamheid of blindheid – van elke mogelijkheid om te twijfelen en te handelen in situaties van onzekerheid. Als we ons echter systematisch niet bewust zijn van onze fouten (blinde vlekken, incompetentie), wat een voorwaarde is voor nieuw leren en veranderingen in de beroepspraktijk, zullen er in de loop van de tijd verkeerde ankers worden opgebouwd.
Verder stroomafwaarts en vanuit ons handelingsperspectief gaat het er niet alleen om rekening te houden met de psycho-affectieve dimensie, maar ook met de zintuiglijke en perceptieve dimensie, die tot uiting komt in talrijke vorderingen in de neurowetenschappen (hypnotherapie; chronische pijnbestrijding; neuroplasticiteit; chronische pathologie, enz.) [note] .
Zo neemt het gevoel dat het kind bij de robot oproept, deel aan een van de dimensies van ons handelingsvermogen, dat van de tastzin en de waarneming, waarvan steeds meer studies getuigen, met name op het gebied van het onderwijs. Dus waarom niet? Cézanne’s schilderij van de berg Sainte Victoire, bijna 80 keer, helpt ons de deuren van de waarneming te openen, en dus ook die van de emotie, waardoor een ontologische opening van het Zijn-in-de-wereld mogelijk wordt. Hij heeft onder andere de volgende gesprekken gevoerd:
» Ik moet mij, zonder iets van mijzelf te verliezen, bij dit instinct aansluiten (het instinct van de boeren), en deze kleuren in de verspreide velden moeten voor mij de betekenis hebben van een idee, zoals voor hen van een oogst. Zij voelen spontaan, voor een gele kleur, het gebaar van de oogst die moet beginnen, zoals ik, voor dezelfde rijpende tint, instinctief zou moeten weten hoe ik op mijn doek de overeenkomstige toon zou moeten zetten en die een vierkant van tarwe zou doen golven. Van aanraking tot aanraking zou het land weer tot leven komen. Door mijn veld om te ploegen, zou er een mooi landschap groeien (…). « [note]
Bij gebrek aan emotionele intelligentie verhinderen emoties, die van angst en onze behoefte aan veiligheid, ons onze verantwoordelijkheid op te nemen bij beslissingen waar onzekerheid de regel is, door ons te dwingen ons altijd te richten op het enige bepalende oordeel [note] .
Een noodzakelijke paradigmaverschuiving in het medisch onderwijs
Dit zou gebaseerd zijn op een Rede die niet langer twee breinen, die van de kennis en de emotie, en twee delen, die van het lichaam en de geest, tegenover elkaar stelt, zoals een kruisiging die haar naam niet zegt.
De affectieve wetenschappen herinneren ons eraan: » De cognitiewetenschappen, die in de jaren zestig zijn ontstaan, richtten zich aanvankelijk op wat « koude cognitie » werd genoemd: redeneren, kennisverwerving, taal, perceptie. Kortom, alles wat niet met het zelf te maken heeft, en dus zonder emotionele inzet is. Het eigenlijke doel van de cognitiewetenschappen is echter een verklaring te geven voor alles wat in de geest gebeurt. Zij realiseerden zich al snel dat zij een fundamenteel aspect misten: « hete cognitie », dat de studie van het bewustzijn en de emoties omvat. Deze tegenstelling tussen deze twee cognities is simplistisch, want er is een verwevenheid tussen de twee. Niettemin geeft het een goede benadering van de geschiedenis van de cognitiewetenschap.[note]
Beheersen van angst bij onzekerheid door angst[note]Dit herinnert eraan dat het nutteloos en kostbaar was om emotie uit de rede te verdrijven, het vrouwelijke uit het mannelijke, met het risico van een « terugkeer van het verdrongene », waarvan de diepten over het algemeen onhanteerbaar zijn! Deze – vrouwelijk-mannelijk – worden niet opgevat als een dualiteit tussen de geslachten, maar, integendeel, als een gemeenschappelijke aanwezigheid in ieder menselijk wezen.[note]
Meer fundamenteel wordt een dergelijke opening, die deelneemt aan een uittreding uit het conceptuele dualisme van emotie en cognitie, volgens ons perspectief ontwikkeld in een toonaangevend artikel [note] een voorwaarde voor de mogelijkheid van een bevrijding.
Dit begint noodzakelijkerwijs met zelfbestuur [note] en is gekant tegen de ‘Socratische behandeling [note] De uitgang van de kruisiging moet totaal zijn.
Vertrouwen of nieuwe grenzen?
Voortgaand op de weg van binarisering, in plaats van die van verbinding en integratie, zal de President van de Franse Republiek de dood als een vijand blijven behandelen en haar de oorlog blijven verklaren. » Als zijn verklaring als buitengewoon kan worden omschreven, dan is het omdat, waarschijnlijk voor de eerste keer in de geschiedenis van de mensheid, een staat niets minder dan een oorlog tegen de dood verklaarde; de President zei dat deze oorlog niet door ons zou worden gevoerd. « [note]
Als wij onzekerheid niet kunnen verzoenen met zekerheid, de chaos van het leven niet kunnen verzoenen met de vraag naar de eindigheid, de enige zekerheid, worden wij ertoe gebracht deze geleidelijk te verwerpen door (opnieuw) nieuwe grenzen op te trekken tussen de doden en de levenden…
Marie de Hennezel, een psychologe die gespecialiseerd is in het levenseinde, zegt: » Onze wetenschappelijke experts en onze regeringen hebben een fout gemaakt. Zij onderschatten het belang van de eeuwenoude rituelen die levenden en doden verbinden. Ze wanhoopten aan de stervenden door hun dood te stelen. Ze hebben de levenden verzwakt door hen te beroven van een essentieel moment in hun leven. » [note]
